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西部爱心公益网 学生基本情况调查/申请表 编号：
姓 名 |
| 性 别 |
| 出生年月
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| 民 族 |
| 照片
| 学 校 |
| 班 级 |
| 邮 编 |
| 家 庭 情 况 | 详 细 地 址 |
| 邮编
| 747100
| 家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 外出打工情况 |
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| 家庭经济收入 及其主要来源 | | 获奖情况 | 校级三好学生 | 是否住校 | □是 □否
| 住宿费用
| 元/学期
| 基本生活费 | 元/月
| 学杂费用
| 元/学期
| 学生自述 |
| 老师评语 |
| 成绩单 | 数学 | 语文 | 英语 | 品德 | 综合 | 其他 |
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| 志愿者 调查手记 |
| 调查老师签名 |
| 调查日期
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| 志愿者 | | 联系方式
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| 学校负责人 | | 办公电话
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备注：此表发给学校老师做初步摸底调查用，参考可作资助依据。请附照片。
联系人：西部旅行者 （林子 13919430001 ）QQ：1030927692
联系地址：甘肃省兰州城关区盐场路穆柯寨小区3-2801室 730000
网站：西部爱心公益网 http://www.lsdca.com
贫困学生求助信息表.zip
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