学生基本情况调查/申请表
编号:SX-XLS-1401012
姓 名 | 冯园园 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2007.02 | | ||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省西安市蓝田县三官庙镇过风岭小学 | 班 级 | 二年级 | |||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省西安市蓝田县三官庙镇过风岭山槐八组 | 邮编 | 710502 | |||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||
奶奶 | 马转过 | 务农 | 气管炎、风湿病 | |||||||||||||||||||
爸爸 | 冯社教 | 务农 | 心脏病 | |||||||||||||||||||
妈妈 | 亚娟 | 务农(无户口) | 精神病 | |||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 家里七八亩地,三间土房,一年靠务农收入2000——4000元。 | |||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||
是否住校 | 否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||
基本生活费 | 元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||
学生自述 | 奶奶年级大了,身体不好,爸爸无法长时间劳作,家庭负担重 | |||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||
88 | 90 | |||||||||||||||||||||
老师评语 | 该生对待生活态度坚强,勤奋好学 | |||||||||||||||||||||
调查老师 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||
家长签字 | 冯社教 | 电话 | 无 | 日期 | 2014.6.21 | |||||||||||||||||
学校负责人 | 赵新娃 | 电话 | 日期 | 2014.6.21 | ||||||||||||||||||
走访志愿者 | 李越 | 电话 | 15991733362 | 日期 | 2014.6.21 | |||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 家住危房,家里的大人都患病,劳动力缺乏,生活贫困 |