学生基本情况调查/申请表
编号:SX- SZC-1401088
姓 名 | 高垚 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2004.4 | | |||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学 | 班 级 | 五年级 | ||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县青铜关镇柏树村 | 邮编 | 711505 | ||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | |||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | ||||||||||||||||||
父亲 | 高良全 | 务农 | 一般 | ||||||||||||||||||||
母亲 | 徐振兰 | 务农 | 健康 | ||||||||||||||||||||
姐姐 | 高娟 | 高二 | 健康 | ||||||||||||||||||||
奶奶 | 陈荣莲 | 无 | 极差 | ||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 全家人靠务农,有少量收入。无低保 | ||||||||||||||||||||||
获奖情况 | |||||||||||||||||||||||
是否住校 | 是 | 住宿费用 | 元/学期 | ||||||||||||||||||||
基本生活费 | 元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | ||||||||||||||||||||
学生自述 | 家里较穷,奶奶86岁,身体不好常年吃药。家里靠种粮食为生,没有稳定的收入。 | ||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | |||||||||||||||||
A | A | A | A | ||||||||||||||||||||
老师评语 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 王超 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||
家长签字 | 徐振兰 | 电话 | 日期 | 2014.10.18 | |||||||||||||||||||
学校负责人 | 刘明德 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 李越 | 电话 | 15991733362 | 日期 | 2014.10.25 | ||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 学习成绩很好,家住四间土房,在高山上,不行一个多小时,路很难走。姐弟俩平时回家得帮做农活和照顾奶奶。 |