学生基本情况调查/申请表
编号:SX- AXS-1500240
姓 名 | 陈欣怡 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2008.10 | |||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省安康市旬阳县石门镇石门村村小学 | 班 级 | 一年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省安康市旬阳县石门镇 | 邮编 | 725751 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
父女 | 陈永财 | 务农 | 健康 | |||||||||||||||||||||
母女 | 汪贤丽 | 务农 | 残疾 | |||||||||||||||||||||
爷孙 | 陈估清 | 残疾 | ||||||||||||||||||||||
奶孙 | 吴传凤 | 残疾 | ||||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 仅靠父亲偶尔外出打工以及务农维持生计。 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | □是 ■否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 200元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | ||||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
老师评语 | 按时到校,独立完成作业,遵守纪律,讲究卫生。 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 电话 | 日期 | 2014.11.03 | |||||||||||||||||||||
家长签字 | 陈永财 | 电话 | 日期 | 2014.11.03 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 冯纪刚 | 电话 | 日期 | 2014.11.03 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 李越 | 电话 | 159 9173 3362 | 日期 | 2014.12.13 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 家里住房只有一间,土房破烂不堪,母亲无听力语言能力,爷爷奶奶也是残疾,家庭十分困难,望好心人士给予帮助。 |
资助人:江都公益沙龙 资助时间:2015年03月24日