姓 名 | 于莉娜 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2002.11 | 民 族 | 汉 | ||||||||||||||
学 校 | 天水市秦州区大门乡中心小学 | 班 级 | 三（2）班 | 邮 编 | 741011 | ||||||||||||||||
家 庭 情 况 | |||||||||||||||||||||
详 细 地 址 | 甘肃省天水市秦州区大门乡于山村二组54号 | 邮编 | 741011 | ||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 外出打工情况 | ||||||||||||||||
爷爷 | 于有良 | 农民 | 健康 | 无 | |||||||||||||||||
奶奶 | 刘强叶 | 农民 | 健康 | 无 | |||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 两千元 务农 | ||||||||||||||||||||
获奖情况 | |||||||||||||||||||||
是否住校 | □是 □否 | 住宿费用 | 元/学期 | ||||||||||||||||||
基本生活费 | 70元/月 | 学杂费用 | 50元/学期 | ||||||||||||||||||
学生自述 | 我自小失去了爸爸，妈妈又离家出走，家里仅靠爷爷外出打工的微薄收入养家糊口。 | ||||||||||||||||||||
老师评语 | |||||||||||||||||||||
成绩单 | 数学 | 语文 | 英语 | 品德 | 综合 | 其他 | |||||||||||||||
85 | 78 | 92 | 92 | 86 | |||||||||||||||||
志愿者 调查手记 | |||||||||||||||||||||
调查老师签名 | 调查日期 | 2011年11月3日 | |||||||||||||||||||
志愿者 | 王耀文 | 联系方式 | 13830818215 | ||||||||||||||||||
学校负责人 | 钱勤祥 | 办公电话 | 0938——8551023 | ||||||||||||||||||
资助时间：2011年11月16日
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