西部爱心公益网
学生基本情况调查/申请表
编号：姓 名 | | 性 别 | | 出生年月 | | 民 族 | | 照片 | |||||||||||||
学 校 | | 班 级 | | 邮 编 | | ||||||||||||||||
家 庭 情 况 | |||||||||||||||||||||
详 细 地 址 | | 邮编 | 747100 | ||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 外出打工情况 | ||||||||||||||||
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家庭经济收入 及其主要来源 |
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获奖情况 | 校级三好学生 | ||||||||||||||||||||
是否住校 | □是 □否 | 住宿费用 | 元/学期 | ||||||||||||||||||
基本生活费 | 元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | ||||||||||||||||||
学生自述
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老师评语 | | ||||||||||||||||||||
成绩单 | 数学 | 语文 | 英语 | 品德 | 综合 | 其他 | |||||||||||||||
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志愿者 调查手记
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调查老师签名 | | 调查日期 | | ||||||||||||||||||
志愿者 |
| 联系方式 | | ||||||||||||||||||
学校负责人 |
| 办公电话 | | ||||||||||||||||||
联系人：西部旅行者 （林子 13919430001 ）QQ：1030927692
联系地址：甘肃省兰州城关区盐场路穆柯寨小区3-2801室 730000
网站：西部爱心公益网 http://www.lsdca.com
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