学生基本情况调查/申请表
编号： GZ-QLX180084卢双城
| 姓 名 | 卢双城 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 20111024 | 民 族 | 汉族 |
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学 校 | 贵州省晴隆县沙子镇保家小学 | 班 级 | 一年级 | 邮 编 | 561412 | ||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | |||||||||||||||||||||||||
详 细 地 址 | 晴隆县 | 邮编 | 501401 | ||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 外出打工情况 | ||||||||||||||||||||
母亲 | 付光芬 |
| 健康 | 在重庆打工 | |||||||||||||||||||||
外公 | 付定才 |
| 健康 | 在家 | |||||||||||||||||||||
外婆 | 赵顺真 |
| 健康 | 在家 | |||||||||||||||||||||
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家庭经济收入及其主要来源 | 土地少，无经济来源，靠母亲打零工生活。 | ||||||||||||||||||||||||
获奖情况 |
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是否住校 | □是 □√否 | 住宿费用 | 元/学期 | ||||||||||||||||||||||
基本生活费 | 300元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | ||||||||||||||||||||||
学生自述 | 靠母亲打工生活，。 | ||||||||||||||||||||||||
老师评语 | 能吃苦耐劳，认真学习，成绩优秀。 | ||||||||||||||||||||||||
成绩单 | 数学 | 语文 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | |||||||||||||||||||
优 | 优 |
| 优 | 优 | 优 | ||||||||||||||||||||
志愿者 调查手记
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调查老师 | 陈召莉15086517188 | 调查日期
| 2018年9月13日 | ||||||||||||||||||||||
志愿者 | 李秀智 | 联系方式 | 18084229136 | ||||||||||||||||||||||
学校负责人 | 龙俊宇 | 办公电话 |
| 家长签字 | 母亲 | ||||||||||||||||||||
家长电话 |
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