学生基本情况调查/申请表
编号：GS- LNKY200006
| 姓 名 | 陈梦菲 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2005.10 | 民 族 | 汉 |
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学 校 | 康县云台镇初级中学 | 班 级 | 八年级2班 | 邮 编 | 746505 | ||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | |||||||||||||||||||||||||
详 细 地 址 |
| 邮编 |
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家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 外出打工情况 | ||||||||||||||||||||
母亲 | 陈小艳 | 农民 | 健康 | 西安某宾馆打工 | |||||||||||||||||||||
姐姐 | 陈梦娥 | 西北师范大学在校学生 | 健康 |
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家庭经济收入 及其主要来源 | 家庭困难，经济收入主要靠妈妈在外打工来维持生活。 | ||||||||||||||||||||||||
获奖情况 |
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是否住校 | ▇是 □否 | 住宿费用 | 0元/学期 | ||||||||||||||||||||||
基本生活费 | 600元/月 | 学杂费用 | 0元/学期 | ||||||||||||||||||||||
学生自述 | 自幼丧父，一直是单亲家庭，家庭劳动力只有母亲1人，常年在外打工来供我和姐姐上学，家庭比较困难，望各位好心人予以帮助！ | ||||||||||||||||||||||||
老师评语 | 该生在校表现好，学习认真刻苦，成绩优异。 | ||||||||||||||||||||||||
成绩单 | 数学 | 语文 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | |||||||||||||||||||
144 | 123 | 132 |
| 768 | 370 | ||||||||||||||||||||
志愿者 调查手记 | 情况属实，请求资助！ | ||||||||||||||||||||||||
调查老师 | 李平 18793917540 | 调查日期
| 2020年6月15日 | ||||||||||||||||||||||
志愿者 | 贾文龙 孟宝平 | 联系方式 | 13830999130,13830916887 | ||||||||||||||||||||||
学校负责人 | 陈志辉 | 办公电话 | 13830976989 | 家长签字 | 陈小艳 | ||||||||||||||||||||
家长电话 | 18821669528 | ||||||||||||||||||||||||
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