姓 名 | 张茜男 | 性 别 | 女 | 出生年月 |
| 民 族 | 汉 | | |||||||||||||||||
学 校 | 启东永和小学 | 班 级 | 二（2） | 邮 编 | 226200 | ||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | |||||||||||||||||||||||||
详 细 地 址 |
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家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 外出打工情况 | ||||||||||||||||||||
外公 | 郭赛冲 |
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| 务农 | |||||||||||||||||||||
外婆 | 杨永琴 |
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| 务农 | |||||||||||||||||||||
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家庭经济收入 及其主要来源 | 妈妈过世，父亲再婚，现在孩子和外公外婆一起。 | ||||||||||||||||||||||||
获奖情况 |
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是否住校 | □是 □否 | 住宿费用 | 元/学期 | ||||||||||||||||||||||
基本生活费 | 元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | ||||||||||||||||||||||
学生自述
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老师评语 | 该学生成绩优秀，平时礼貌待人，团结同学！ | ||||||||||||||||||||||||
成绩单 | 数学 | 语文 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | |||||||||||||||||||
优 | 优 |
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志愿者 调查手记
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调查老师 | 张老师（13584669569） | 调查日期
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志愿者 | 飞翔 | 联系方式 | 15962890131 | ||||||||||||||||||||||
学校负责人 |
| 办公电话 |
| 家长签字 |
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家长电话 |
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资助时间：2013年06月10日
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