学生基本情况调查/申请表
编号:SX- AXS-1500247
| 姓 名 | 王爱惜 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2006.09 | 
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| 民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省安康市旬阳县石门镇楼房小学 | 班 级 | 一年级 | |||||||||||||||||||
| 详细地址 | 陕西省安康市旬阳县石门镇 | 邮编 | 725751 | |||||||||||||||||||||
| 家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
| 家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
| 母女 | 姚维兰 | 务农 | 健康 | |||||||||||||||||||||
| 兄妹 | 王康 | 学生 | 健康 | |||||||||||||||||||||
| 家庭经济收入 及其主要来源 | ||||||||||||||||||||||||
| 获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
| 是否住校 | □是 ■否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
| 基本生活费 | 200元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
| 学生自述 | ||||||||||||||||||||||||
| 成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
| 85 | 90 | |||||||||||||||||||||||
| 老师评语 | ||||||||||||||||||||||||
| 调查老师 | 郑恩禄 | 电话 | 日期 | 2014.11.03 | ||||||||||||||||||||
| 家长签字 | 姚维兰 | 电话 | 日期 | 2014.11.03 | ||||||||||||||||||||
| 学校负责人 | 冯纪刚 | 电话 | 日期 | 2014.11.03 | ||||||||||||||||||||
| 走访志愿者 | 李越 | 电话 | 159 9173 3362 | 日期 | 2014.12.13 | |||||||||||||||||||
| 走访志愿者 调查手记 | 父亲2013年去世,母亲外出打工抚养兄妹两人。哥哥从小有病(血友病),腿有残疾。 | |||||||||||||||||||||||
资助人:江都公益沙龙 资助时间:2015年3月23日




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